지자체 커뮤니티케어 계획 수립의 주요 과제 도출 및 우선순위 분석 : 성남시 사례를 중심으로

1. 커뮤니티케어의 개념

커뮤니티케어(community care)는 노인, 장애인 등 일상생활에 있어서 돌봄이 필요한 대상에게 기존 시설 중심의 돌봄 서비스 제공에서 벗어나 돌봄 수요자 본인이 거주하고 있던 지역사회에서 일상생활에 필요한 각종 사회서비스를 받을 수 있도록 하는 통합적 돌봄 체계이다. 한국에서는 커뮤니티케어를 지역사회 통합 돌봄으로 명명하고 있으며, 이를 통하여 정부는 돌봄이 필요한 주민이 자신이 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회에서 함께 어울려 살 수 있도록 지역주도형 사회서비스 정책을 시행하고자 하고 있다(보건복지부, 2019a; 보건복지부, 2019b).

커뮤니티케어의 성격은 지역사회 내에서의 돌봄(Care in the Community), 지역사회에 의한 돌봄(Care by the Community), 지방분권화(decentralized Community)로 세 가지 차원에서 구분할 수 있다(김승연, 2018). 먼저 지역사회 내에서의 돌봄은 공간적 차원에서 개인의 자유와 권리를 침해하고 수요자의 욕구를 충분히 반영하지 못하는 기존 시설 중심의 보호에서 탈피하는 것을 의미한다. 다시 말해 지역사회에서의 돌봄 서비스 제공은 탈시설화를 통하여 지역사회에서의 삶을 보장하고 서비스 이용자에 대한 주체성을 회복한다는 것을 의미한다. 특히 노인돌봄 영역에서는 자신이 살던 곳에서 노년기를 보낸다는 의미의 AIP(Aging in Place)와도 유사한 의미를 가진다. 한편 지역사회에 의한 돌봄은 돌봄 서비스가 공급자 중심이 아닌 서비스 이용자 중심으로 이루어진다는 의미를 가지며, 서비스 이용자가 자신의 욕구에 맞게 주체적으로 돌봄 자원을 선택한다는 점에서 서비스 유연화 또는 맞춤형 서비스와 유사한 목적을 가진다. 돌봄 서비스에 대한 이용자의 주체성과 서비스의 포괄성이 확보되기 위해서는 정부뿐만 아니라 개인 및 가족, 지역사회의 이웃, 비영리 부문, 지자체 등 각종 돌봄 자원 간의 연계 체계가 구축될 필요가 있다. 마지막으로 지방분권화는 지방정부가 주도적으로 지역 내 특성을 반영하여 돌봄과 관련된 법률 및 계획을 수립하고 각종 인프라를 확충하며, 복합적 서비스 제공의 전략을 주체적으로 수립한다는 것을 의미한다. 다시 말해 커뮤니티케어는 지역사회의 권한과 자율성을 높여 지역 내 돌봄 역량을 강화하고 민관협력을 제고하기 위한 접근방법으로 이해될 수 있다.

한편 커뮤니티케어는 여러 국가들에서 그 형태를 찾아볼 수 있다(김용득, 2018). 대표적으로 영국은 1990년 커뮤니티케어법관계법(National Health Service and Social Care Act)을 제정함으로써 지역사회 중심의 케어매니지먼트 시스템으로 사회서비스의 체계를 재편하였다. 일본의 경우, 2000년대 이후 개호보험법의 개정과 함께 ‘지역포괄 케어시스템’을 도입함으로써 커뮤니티케어가 시작되었다(이언상, 2018). 미국 또한 1999년 이후 지역사회기반 서비스를 시설보호에 우선하여 제공하여야 한다는 대법원 판결을 기점으로 지역사회에서의 돌봄 서비스(HCBS: Home and Community Based Services)가 확대되었다(이용득, 2018). 뿐만 아니라 호주에서는 2000년 이후 재가노인돌봄확장 프로그램(EACH: Extended Aged Care at Home)이 도입되면서 지역사회 기반의 노인돌봄 체계 및 여러 서비스 간 중개 모델이 정착되었다(브라이오니 도 외, 2018). 커뮤니티케어에 대한 명칭과 내용은 해외 사례마다 차이가 있으나 공통적으로 지역사회에서의 사회적 돌봄(social care)을 강조하고 있다. 특히 중앙정부나 돌봄 시설 중심의 보호체계를 개편하여 주거·보건의료·재가 서비스 등 지역사회 내 각종 민·관의 돌봄 자원 간의 연계체계 강화를 강조하고 있다. 그 외에도 지역의 책임을 강화하기 위하여 돌봄 관련 계획 수립과 예산 집행의 권한을 지방정부에 부여하고 있으며, 공적 자원 외에도 비영리·영리를 포함한 민간 자원, 주민조직이나 자원봉사 등을 포함한 비공식적 자원의 활용을 강조한다는 점에서 유사성을 보인다(김승연, 2018).

그러나 커뮤니티케어는 고정된 하나의 정책이 아닌 지역사회와 돌봄 수요자 중심의 정책적 방향성이기 때문에 지속적으로 변화하는 특성을 가지고 있다. 또한 커뮤니티케어는 시설중심 보호체계에서 충분히 보장되지 못하였던 돌봄 대상의 권리를 보장하고 돌봄 지출의 급증에 대비하여 사회보장 제도의 지속가능성을 제고할 것이라는 기대를 가지고 있으나 실제 이러한 정책적 효과가 발생하고 있는지에 대해서는 지속적인 고찰이 필요한 상황이라 볼 수 있다(Means & Smith, 1998; The King’s Fund, 2018). 그러므로 커뮤니티케어에 대한 내용 및 성격을 보다 유연한 관점에서 이해할 필요가 있다.

2. 커뮤니티케어의 연구 동향

2017년 이전까지 국내 커뮤니티케어 관련 연구는 거의 이루어지지 않았다. 그러나 2018년 정부의 커뮤니티케어 도입과 관련된 각종 계획들이 발표됨에 따라 국내 커뮤니티케어 관련 연구의 양이 급격하게 증가하는 양상을 보였다. 2017년 이전의 연구들은 커뮤니티케어와 관련된 국외 사례들에 대한 소개 또는 일부 돌봄 대상에 대한 탈시설화에 집중되었다면, 2018년 이후부터는 본격적으로 한국의 커뮤니티케어 체계 구축에 대한 실질적인 제언들이 등장하기 시작하였다.

커뮤니티케어 관련 연구는 크게 해외 사례 검토를 통한 한국형 커뮤니티케어 도입 방향성을 제시한 연구와 한국의 상황을 반영한 지역사회 통합 돌봄 체계 구축의 방안을 제안한 연구로 구분할 수 있다. 먼저 해외 사례를 검토함으로써 국내 커뮤니티케어가 가져야 할 방향성 등을 제안한 연구들을 살펴보면, 김윤영·윤혜영(2018)의 연구에서는 일본과 영국의 사례를 통하여 한국형 커뮤니티케어에 대한 시사점을 도출하였다. 해당 연구에서는 일본의 지역포괄케어시스템이 당시 한국에서 논의되었던 커뮤니티케어와 유사하다는 점을 설명하였으며, 더불어 영국에서의 지방분권 및 협업체계 구축에 대한 함의들을 도출하였다. 특히 커뮤니티케어 추진 시에 케어매니지먼트(care management)의 확립과 케어플랜(care plan) 수립의 체계 구축이 중요하다는 점을 주장하였다.

이언상(2018)의 연구에서는 일본의 지역포괄케어시스템에 대해 설명하며 커뮤니티케어 추진 시 주민참여를 촉진하여 비공식적 자원과의 협력을 강조하는 방안을 제안하였다. 특히 지역 공동체의 활성화와 주민 참여형 돌봄 정책의 시행이 커뮤니티케어의 핵심적인 사항이라는 점을 강조하였다. 한편 김희수(2019)의 연구에서는 일본의 지역포괄지원센터의 기능을 검토함으로써 커뮤니티케어 추진의 거점기관으로 지역 내 사회복지관을 제안하였다. 통합적 사례관리나 관련 자원과의 연계 등 사회복지관에서 수행 중인 기능들이 지역포괄지원센터와 유사함을 설명하였으나 보건의료 인력의 충원이나 접근성 확대, 민관협력 활성화 등에 대한 논의가 필요하다고 주장하였다.

한편 한국의 상황을 반영하여 지역사회 통합 돌봄 체계를 구축하기 위한 여러 방안들을 제안한 연구를 살펴보면, 김보영(2018)의 연구에서는 커뮤니티케어의 핵심 요소로 통합적이고 유연한 돌봄 모델의 구축을 제안하였다. 특히 기존의 분절적 서비스, 공급자 중심의 서비스가 전반적으로 개편될 필요가 있으며, 기존의 정책적 목적에 맞게 자원을 연계하던 사례관리의 방법 또한 재검토가 필요하다는 점을 강조하였다. 한국에서 커뮤니티케어가 정착되기 위해서는 어떻게 수요자 중심의 유연한 케어매니지먼트 체계를 구축할지, 지역사회 중심의 돌봄 체계가 충분히 기능을 할 수 있을지, 관련 재정과 인력 확보가 가능할지에 대한 검토가 선행되어야 한다고 주장하였다.

서동희·김좌겸(2019) 연구에서는 노인 대상 커뮤니티케어 체계 구축을 위하여 돌봄 공급 및 수요 관련 정보에 대한 공공 빅데이터 구축을 제안하였다. 민-관 간, 보건의료-복지 분야 간 정보 공유의 한계가 현존하고 있지만 돌봄 체계의 유기적인 기능과 케어매니저의 역할 등이 실현되기 위해서는 데이터 연계 플랫폼이 구축될 필요가 있음을 주장하였다. 황미경(2019)의 연구에서는 커뮤니티케어와 통합사례관리 간 연계 네트워크의 실천 방안을 제시하였다. 특히 공공 영역과 민간 영역 간 협력적 거버넌스(Collaborative Governance)의 필요성과 각종 자원 간 네트워크 형성 및 역할 기능 조정 등이 필요하다고 주장하였다. 그 외에도 읍면동 단위 커뮤니티케어와 관련된 실천적 논의들을 통하여 연계방안에 대한 구체적인 사항들을 제안하였다. 김승연(2018)의 연구에서는 커뮤니티케어의 추진 방향 및 정책 과제를 제시하였다. 구체적으로 지역사회에서의 포괄적 돌봄 체계를 구축하기 위한 각종 재가 서비스 및 방문의료 서비스, 보건의료-요양-복지의 체계적 연계 방안, 주거자원과의 연계 모델 구축 방안 등을 제안하였다. 뿐만 아니라 시군구 및 읍면동 단위, 중앙정부 및 광역자치단체의 역할과 관련 인프라의 구축, 지역사회 내 사회적 경제 조직 및 지역 공동체의 활용 방안 등 커뮤니티케어와 관련된 전반적인 방향성을 제시하였다는 점에서 가치를 가진다.

그 외에 지자체의 사례를 바탕으로 커뮤니티케어에 대한 방향성을 제언한 연구들이 있다. 김성은(2019)의 연구에서는 구 단위에서 재가노인 요양서비스에 대한 수요 조사 결과를 통하여 커뮤니티케어와 관련된 논의 사항들을 제시하였다. 이와 유사한 맥락에서 이재원(2019)의 연구에서는 농촌 지역 노인에 대한 돌봄 수요 조사를 통하여 돌봄 자원 접근성 및 민간 네트워크 강화를 통한 커뮤니티케어의 시행을 제안하였다. 박성준·이영글(2019)의 연구에서는 지역사회 통합 돌봄 선도사업에 선정된 지자체의 커뮤니티케어 계획을 검토함으로써 지자체의 권한을 보장하는 다양한 돌봄 모델 개발의 필요성을 제시하였다.

이상의 내용을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 커뮤니티케어와 관련된 해외 사례를 통하여 커뮤니티케어의 방향성을 확인할 수 있다. 여러 해외 사례에서 확인되는 바와 같이 커뮤니티케어는 지역사회의 권한과 책임을 바탕으로 지역의 여건을 반영한 지역주도형 케어매니지먼트 체계를 의미한다. 커뮤니티케어의 적용을 위해서는 지역 내 돌봄 관련 각종 민간 자원 간의 연계를 강화하여 지역사회 중심의 통합적 돌봄 서비스를 제공하고 수요자의 욕구를 반영한 유연한 돌봄 체계를 수립할 필요가 있음을 알 수 있다. 둘째, 한국형 커뮤니티케어 체계 구축을 위해서는 지역 내 돌봄 거버넌스 구축, 통합적 DB구축 등을 비롯한 각종 분야 간 연계 체계를 강화하기 위한 실천적 방안들이 모색될 필요가 있다. 또한 지역사회 중심의 재가서비스 강화, 보건 및 의료자원과의 협력체계 구축, 주거자원과 돌봄 자원과의 연계 확대, 통합적 돌봄 체계 구축을 위한 공공영역 및 민간영역의 역할 확립 등 커뮤니티케어의 보편적 도입에 요구되는 세부적인 과제에 대한 종합적 검토가 요구된다. 셋째, 커뮤니티케어는 지역의 여건을 반영한 정책적 방향성을 가지므로 지역 내 돌봄 수요 및 공급의 특성을 반영할 필요가 있으며, 지역의 특성에 따라 지자체별 다양한 형태의 모델이 나타날 수 있다.

3. 커뮤니티케어의 정책 동향

2018년 정부는 노인 대상 커뮤니티케어 기본 계획을 발표하였으며 이에 대한 4대 핵심 과제로 주거 지원 인프라 확충, 방문형 의료서비스, 요양·돌봄 재가 서비스, 서비스 연계 자율형 전달체계를 제시하였다(보건복지부, 2018). 주거 분야에서는 주거 자원과 돌봄 서비스의 통합적 모형인 케어안심주택의 공급, 도시재생사업을 통한 돌봄 친화적 주거 공간 확보, 기타 사회적 경제조직의 활성화 등이 포함되었다. 보건의료분야에서는 주민건강센터의 설치, 찾아가는 의료서비스 확대, 방문의료서비스를 위한 간호인력 확충 등이 제안되었다. 특히 병원 내 지역연계실을 운영하여 퇴원을 원하는 돌봄 대상자를 지원하는 방안 등이 검토되었다. 요양돌봄 재가서비스 분야에서는 장기요양 수급 확대와 재가의료급여 신설, 기타 수가체계 개편 등이 제시되었으며, 종합재가센터를 운영하여 재가급여 제공의 공공성을 확대하는 방안이 검토되었다. 서비스 전달체계 분야에서는 시군구와 읍면동에 커뮤니티케어 관련 부서를 설치하고 전담 인력을 배치하는 방안이 제시되었다. 특히 보건의료와 돌봄복지 분야 간 분절성을 완화하기 위한 돌봄 주체 간 연계 체계 강화를 강조하였다.

이후 2019년 1월에는 커뮤니티케어 선도사업 계획이 수립되었으며, 이에 따라 동년 6월에는 8개의 지자체가 커뮤니티케어 시범사업 대상에 1차로 선정되어 노인, 장애인, 정신질환자에 대한 커뮤니티케어 정책을 시행하고 있다(보건복지부, 2019b). 커뮤니티케어 선도 사업계획에서는 첫째, 지자체 커뮤니티케어 계획 이전에 지역에 대한 진단과 분석이 이루어졌는지, 둘째, 커뮤니티케어에 대한 적절한 목표를 제시하고 이를 실현하기 위한 연계사업의 다양성·구체성·타당성을 충분히 확보하였는지, 셋째, 커뮤니티케어 시행에 필요한 인프라를 구축하고 민관협력 및 주민 참여를 촉진하기 위한 협업 체계가 충분히 마련되었는지, 넷째, 커뮤니티케어와 관련된 여러 사업과의 관련성과 분야 간 분절성 해소를 위한 계획 수립이 이루어졌는지 등에 대하여 중점적으로 평가하였다(보건복지부, 2019a). 그 외에도 선도사업 계획에서 제안한 모델이 타 지역에 적용 가능한지 여부도 평가의 요소 중 하나였다.

2018년 이후 중앙정부에서 발표된 커뮤니티케어 계획들을 바탕으로 다음의 특성들을 도출할 수 있다(박성준·이영글, 2019). 첫째, 커뮤니티케어는 지역의 자율성·특수성을 인정하는 측면과 공통적인 전달체계 구축의 측면이 공존한다. 해당 계획에서는 커뮤니티케어의 계획을 수립할 시에 시군구, 읍면동 단위의 전담 부서 및 전담 인력을 배치하여 커뮤니티케어 관련 전달체계의 구축에 대한 내용을 구체적으로 제시하고 있다. 다른 한편에서는 공통적인 전달체계 외의 사항 등에 대해서는 고정된 지침을 제공하고 있지 않으며 해외 사례들과 유사하게 지방 정부의 자율성을 보장하고자 하는 정책의 방향성을 보여주고 있다. 둘째, 시설 중심에서 재가 서비스 중심의 돌봄 지원 체계를 개편하고 그에 따라 관련 인프라 및 서비스를 확충하고자 한다. 해외 사례들은 지역적 특성을 반영한 돌봄 체계 구축 외에도 탈시설화를 통한 돌봄 비용의 감소를 목적으로 하고 있으나 한국은 그와 더불어 지역사회의 돌봄 자원 부족 또는 서비스의 분절화를 해소하기 위한 방편으로 커뮤니티케어 도입을 추진하고 있다. 셋째, 지역주민의 참여와 지역 내 돌봄 관련 자원 간 네트워크의 활용을 강조하였다. 다른 국가들의 사례와 마찬가지로 한국 또한 각종 민간 자원을 활용한 돌봄 네트워크 구축을 커뮤니티케어 도입의 주요 과제로 설정하고 있다. 특히 해당 계획에서는 지역의 실정을 반영한 자율적 돌봄 모델 개발을 요구하고 있으며, 여러 지자체의 사례를 바탕으로 한국형 커뮤니티케어의 개발 및 보급을 목적으로 하고 있다.

4. 경기도 및 성남시 커뮤니티케어 추진 동향

경기도 내 지자체 가운데 커뮤니티케어 선도사업 1차 대상에 부천시와 화성시가 선정되었다. 먼저, 부천시는 노인 대상 커뮤니티케어 시범사업을 2019년 6월부터 실시하였으며, 총 38개의 관련 사업들을 운영하고 있다. 특히 지역 약사회·한의사회 등과의 협업을 통한 서비스 연계, 독거노인 공동주거 ‘커뮤니티홈’ 조성 등을 계획하였다(정책브리핑, 2019). 한편, 화성시는 정신질환자 대상 커뮤니티케어 시범사업을 운영 중이며, 이를 통하여 정신질환자의 지역사회 복귀와 안정적인 자립 생활을 지원하고자 하였다(이만우, 2019). 화성시는 총 17개의 연계사업을 시행중이며, 정신건강 관련 전문 자원과의 연계를 통하여 장기 입원 정신질환자 대상의 찾아가는 상담 및 퇴원지원을 시행하고 있다.

경기도 내 지자체 가운데 커뮤니티케어 선도사업 2차 대상 지자체에는 안산시와 남양주시가 선정되었다(정책브리핑, 2019). 안산시는 총 27개의 커뮤니티케어 관련 연계사업을 계획하였으며, 도시재생 뉴딜 사업과의 연계 및 커뮤니티케어센터 건립 등을 통하여 안산형 통합돌봄 기반을 구축하고자 하였다. 특히 지역 내 의료복지 사회적 협동조합과의 연계를 통하여 타임뱅크, 건강리더 양성, 호스피스 체계 구축 등을 시행할 계획에 있다. 한편 남양주시는 8개 행정복지센터를 중심으로 돌봄네트워크를 구축하고자 하였으며, 이와 관련된 총 17개의 사업들을 계획하였다. 또한 돌봄 관련 전문가를 구성원으로 한 커뮤니티케어 자문단을 운영하여 선도사업에 대한 성과를 측정하고 민관 돌봄 네트워크 추진 등에 대한 논의를 진행할 예정이다.

2019년 1·2차에 거쳐 커뮤니티케어 시범사업에 선정된 경기도 내 지자체의 특성을 검토해보면 다음과 같다. 첫째, 다른 광역시도들에 비하여 경기도 내에 많은 기초자치단체들이 시범사업에 선정되었다는 점에서 경기도 내 다수의 지역들은 자체적인 커뮤니티케어 모델 개발에 역량을 가지고 있다고 볼 수 있다. 실제 커뮤니티케어 선도사업은 지역실정을 반영한 돌봄체계 구축과 여러 특성을 가진 지역들이 공통적으로 적용할 수 있는 보편적 모델의 개발을 주요 목적으로 하고 있다. 즉, 경기도 내 기초자치단체들은 커뮤니티케어의 보편화를 위한 실질적인 사례로서의 역할을 하고 있는 것이다. 둘째, 시범사업에 선정된 지역들은 2019년 기준, 경기도 내 60만 이상의 인구를 가진 시(市)지역이며, 지역사회 내 돌봄과 관련된 여러 민관 자원들을 활용하여 커뮤니티케어 계획을 수립하였다는 점에서 공통점을 가진다. 다시 말해 해당 지역들은 돌봄에 대한 수요의 규모가 클 뿐만 아니라 자체적인 통합적 돌봄 체계를 구축할 수 있을 수준의 민간 및 공공부문의 돌봄 자원들을 확보하고 있다. 이에 따라 해당 지역들은 지역사회에서 돌봄서비스를 제공하고 있던 기존의 자원들을 적극 활용하여 돌봄 연계 체계를 공식화하는 방식으로 커뮤니티케어 계획을 수립하였다. 이러한 접근은 지역의 실정을 반영한 돌봄 자원을 발굴하고 제공 모델을 검증·보완하여 다양한 커뮤니티케어 모델을 개발하고자 하는 중앙정부의 계획에 부합한다고 볼 수 있다.

한편, 성남시는 2019년 이후 본격적으로 노인 대상의 통합적 돌봄체계를 강화하기 위한 시책들을 마련하였다. 대표적으로 전국 최초로 1인 노인 가구를 전수 조사하여 통합적 돌봄 서비스가 필요한 대상의 생활실태를 파악하였으며, 성남형 안심 돌봄 인증제를 통하여 노인돌봄시설의 공공성을 강화하였다(성남시사회복지종합정보센터, 2019). 또한 제4기 지역사회보장계획에서는 성남형 거버넌스 체계 구축 및 민관협력 촉진, 동지역사회보장협의체 강화, 주거환경 개선 사업, 예방적 건강증진 인프라 구축, 복지정보 플랫폼 구축 등(성남시, 2019)을 통하여 노인 대상 커뮤니티케어와 관련된 여러 제도적 장치들을 마련하였다. 2020년에는 노인돌봄 관련 사업을 통합하여 맞춤형 돌봄 서비스를 제공할 계획이며, 해당 지역을 7개 권역으로 구분하고 권역별 거점기관을 선정하여 노인 대상의 서비스들이 통합적으로 제공될 수 있는 기반을 구축하고자 하였다.

경기도 및 성남시 커뮤니티케어 추진과 관련된 내용들을 정리하면, 경기도 내 기초자치단체들은 커뮤니티케어의 시범적 모델 개발에 기여하고 있으며 성남시를 비롯한 용인시, 수원시 등 여러 지역에서 커뮤니티케어 추진을 위한 적극적인 움직임을 보이고 있다. 경기도 내 기초자치단체들은 노인돌봄 수요의 규모가 크며, 노인돌봄과 관련된 다양한 자원들을 확보하고 있다는 점에서 자체적인 커뮤니티케어 계획 수립의 가능성이 높다. 특히 성남시의 경우, 커뮤니티케어 계획을 수립하기 위한 초기 단계에 있으며 이를 위한 각종 돌봄자원과 정책적 기반들을 구축해놓고 있다. 성남시를 비롯하여 커뮤니티케어 시범사업에 선정된 지자체와 유사한 특성을 가진 경기도 내 기초자치단체들은 커뮤니티케어 계획 수립을 위한 업무협약이나 포럼 개최, 추진단 구성 등을 진행하고 있다. 이러한 정책적 흐름은 중앙정부가 목표로 하고 있는 커뮤니티케어의 보편적 보급뿐만 아니라 경기도 내 지역 특성을 반영한 커뮤니티케어 모델 정착에도 영향을 미칠 것이라 예상된다.

1. AHP분석

AHP(Analytic Hierarchy Process: 계층적 의사결정방법)분석은 1970년대 초 T. L. Satty에 의하여 제안된 다수 대안에 대한 다기준 의사결정 기준모형으로, 다수의 대안이 있는 경우에 다면적인 평가기준을 통하여 우선순위를 선정하고 의사결정을 돕는 하나의 방법이다(조근태·조용곤·강현, 2003). AHP분석은 정책학, 행정학을 비롯한 각종 사회과학분야에서 널리 사용되고 있는 기법으로, 다양한 평가 요소들에 대한 상대적인 중요도와 여러 대안들 간의 선호도를 평가하여 서열화시키는 데 주로 활용된다. AHP분석은 여러 요소들을 계층화하고 이에 대한 쌍대비교(pairwise comparison)를 통해 가중치를 도출하여 요소 간 상대적 중요도를 산정할 수 있다는 강점을 가진다. 또한 산정된 가중치를 바탕으로 응답의 일관성을 검증하여 해당 응답의 신뢰도 수준을 파악할 수 있다(차승호, 2014).

AHP분석의 절차는 다음과 같다. 첫째, 의사결정 문제에 대한 내용 또는 기준을 구체화하여 해당 안건에 대한 계층적 구조도를 작성한다. 둘째, 각 요소 간 상대적 중요도를 쌍대비교를 통하여 확인할 수 있도록 1~9점 척도 문항을 활용하여 설문을 작성하고 자료를 수집한다. 예를 들어 비교의 요소가 n개로 구성되어 있다면 n(n-1)/2회의 비교를 통해 자료를 수집한 이후 쌍대 비교행렬을 작성한다(Saaty & Vargas, 2001). 셋째 고유치 방법(eigenvalue method)을 활용하여 비교 요소들의 상대적 가중치를 추정하고 n개의 요소 간의 상대적 중요도를 확인한다(민재형, 2015: 437). 넷째, 수집된 자료의 일관성 지수(Consistency Index: CI)와 일관성 비율(Consistency Ratio: CR)을 검토하여 분석 가능 여부를 판단한다(민재형, 2015: 439). 다섯째, 최종 분석 자료로 선정된 결과의 상대적인 가중치를 종합¹⁾하여 평가 요소들의 우선순위를 결정한다.

2. 연구대상 및 자료수집

본 연구는 성남시 사례를 중심으로 지자체에서의 커뮤니티케어 계획 수립에 요구되는 주요 과제들을 도출하고 해당 내용의 우선순위를 분석하기 위하여 노인종합복지관, 노인 요양기관, 재가서비스 기관 등 성남시 내 노인돌봄 관련 기관에 속해 있는 현장 전문가 및 성남시 지역사회보장협의회 소속 지역 전문가를 대상으로 관련 자료를 수집하였다. 먼저 노인돌봄과 관련된 지역 현안 및 해당 지역의 커뮤니티케어 계획 수립 방향성에 대한 전문가들의 의견을 수집하여 성남시 커뮤니티케어 계획 수립을 위한 주요 과제를 도출하고자 하였다. 이를 위하여 노인돌봄 관련 전문가 16인을 대상으로 FGD(Focus Group Discussion)를 실시하였다. 해당 조사는 2019년 12월 한 달간 8인을 1개의 집단으로 구성하여 총 2회기를 진행되었으며, 회기당 120분에서 150분 내외로 진행되었다. 이를 통하여 성남시의 커뮤니티케어 계획 수립을 위한 주요 과제의 내용들을 목록화하였다.

<표 1>

연구참여자의 특성

노인돌봄 전문가 대상 FGD를 통하여 논의된 내용을 바탕으로 총 11개의 커뮤니티케어 계획 수립에 요구되는 주요 과제의 내용을 도출하였다. 또한 각 내용의 특성들을 바탕으로 3개의 대분류를 설정하고 세부 과제들을 위계적으로 제시하였다. 이상의 과정을 통하여 형성된 세부 과제의 내용 및 주요 과제의 분류 체계는 FGD 대상자들의 1~2차례 검토를 통하여 확정되었다.

확정된 커뮤니티케어 계획 수립의 주요 과제 내용을 바탕으로 세부 과제의 우선순위를 구분하고자 AHP(Analytic Hierarchy Process)분석을 실시하였다. 과제 분류체계 및 세부 과제 내용의 상대적 중요도를 분석하기 위한 설문을 구성하고 이를 FGD참여자에게 배포하였다. 수집된 설문 가운데 응답의 일관성 비율이 허용 가능한 수준(0.2미만)²⁾에 해당되는 13개 케이스를 분석 대상으로 설정하였다.

[그림 1]

연구절차

1. 커뮤니티케어 계획 수립 관련 과제 도출 및 성남시 노인돌봄 관련 정책 검토

성남시의 커뮤니티케어 계획 수립에 고려되어야 하는 사항과 커뮤니티케어 체계 구축을 위한 주요 과제들을 도출하고자 지역 내 노인돌봄 관련 전문가를 대상으로 FGD를 실시하였으며, 그 결과³⁾를 요약하면 <표 2>와 같다.

<표 2>

성남시 노인돌봄 관련 전문가 대상 FGD결과

노인돌봄 관련 전문가들의 의견을 바탕으로 커뮤니티케어 체계 구축을 위한 과제들과 2019년 12월까지 성남시에서 추진된 돌봄 정책과의 관련성을 검토해보면 다음과 같다. 먼저 커뮤니티케어 체계를 구축하기 위해서는 지역사회에서의 네트워크가 강화될 필요가 있음을 알 수 있었다. 성남시는 2019년부터 성남형 거버넌스 체계 구축과 동지역사회보장협의체 강화 사업 등을 운영하고 있으나 이러한 제도들이 지역사회 돌봄 강화에 기여하는 데에는 여전히 한계가 있음을 알 수 있었다. 또한 2019년까지 개별 기관 또는 개별 전문가 중심의 돌봄 연계 체계가 주를 이루었으나 2020년부터는 맞춤돌봄서비스의 시행과 기존 사업들의 재편을 통하여 연계 체계의 책임성을 강화하는 방향으로 전환될 예정임을 알 수 있었다. 특히 맞춤돌봄서비스의 경우, 성남시를 7개 권역으로 구분하고 권역별 돌봄 거점 기관을 선정함으로써 지역사회 통합돌봄 기본계획에서 구현하고자 하는 지역사회 돌봄 네트워크와 유사한 기능을 수행하고자 하였다.

한편 보건의료 영역과의 연계, 찾아가는 돌봄 서비스의 강화 등이 주요 과제로 제안되었다. 제4기 지역사회보장계획에 따르면, 성남시는 행정복지센터 내 건강증진센터를 중심으로 만성질환자에 대한 건강관리 및 예방적 차원의 건강증진 체계가 운영되고 있다. 그러나 돌봄 관련 전문가들은 지역사회 복귀를 희망하는 돌봄 대상자를 위한 보다 체계적인 서비스 연계방안 및 수요 중심의 재가돌봄 서비스가 필요하다고 보았다. 또한 돌봄 자원의 연계 체계를 강화하기 위해서는 돌봄 수요 및 공급에 대한 데이터베이스와 각종 정보에 대한 통합적 플랫폼이 요구된다고 보았다. 이와 같은 맥락에서 성남시는 복지자원 정보공유시스템 구축을 2020년부터 본격 착수할 예정이다. 따라서 커뮤니티케어 계획 수립과 돌봄 관련 DB구축이 유기적으로 이루어질 필요가 있음을 알 수 있다.

마지막으로 커뮤니티케어 계획 수립과 함께 이루어질 돌봄 자원의 재편에 대한 의견이 있었다. 성남시에는 돌봄과 관련된 각종 민간 자원들이 지역사회에서의 돌봄 서비스 제공에 상당부분 기여하고 있다. 그러므로 기존 자원들의 역할 및 기능들을 충분히 활용할 수 있는 방안들이 모색될 필요가 있다. 성남시는 2020년 노인돌봄과 관련된 사업들을 통합하고, 맞춤형 서비스를 체계적으로 관리하기 위한 방안들을 모색할 계획이지만 이에 대한 구체적인 방안들은 아직 제시되지 않은 상태이다.

2. 커뮤니티케어 관련 주요 과제의 체계 구축

커뮤니티케어 계획 수립 관련 주요 과제들을 도출하기 위하여 실시한 FGD결과를 바탕으로 아래 [그림 2]와 같은 주요 과제 체계를 구축하였다. 해당 과제 체계가 구성된 과정은 다음과 같다. 첫째, FGD를 통하여 수집된 내용들 가운데 커뮤니티케어 계획 수립 시에 고려되어야 하는 사항들을 중심으로 총 11개의 세부 과제를 도출하였다. 둘째, 도출된 세부 과제의 내용을 중심으로 3개의 대분류를 설정하여 세부과제의 분류별 체계를 구성하였다. 셋째, 분류의 타당성 및 세부 과제의 내용에 대한 적절성 등에 대하여 FGD참여 전문가의 의견을 수렴하고 해당 내용을 수정 및 보완하였다.

성남시 커뮤니티케어 체계 구축을 위한 주요 과제는 크게 ‘성남시 커뮤니티케어 방향성 설정’, ‘커뮤니티케어 운영 인프라 구축’, ‘지역사회 네트워크 형성 및 강화’로 구분된다. 첫째, ‘성남시 커뮤니티케어 방향성 설정’은 지역의 커뮤니티케어 계획 수립 및 체계 구축 이전에 이루어져야 할 내용, 특히 커뮤니티케어를 통하여 추구하고자 하는 바를 설정하는 과정과 관련된 내용을 포함하고 있다. 소분류에 해당되는 세부 과제의 내용을 살펴보면, ‘성남시 커뮤니티케어의 목표설정 및 성과지표 구성’은 성남시 커뮤니티케어의 방향성과 관련된 내용으로, 초기에는 예방적 차원의 돌봄 서비스 강화에서 이후에는 지역사회 복귀 지원의 강화에 무게를 두는 것을 의미한다. 다시 말해 지역사회에서의 삶을 유지·지원하기 위한 예방적 차원의 지역사회 돌봄 체계 구축을 초기 목표로 설정하고, 이후 지역사회 복귀를 지원하는 사후적 차원의 돌봄 기능 강화를 순차적으로 확대하는 것이다. 이에 따라 초기에는 돌봄 서비스 제공 수준의 제고와 돌봄 사각지대 해소를 중심으로 성과지표를 구성하고 이후에는 요양기관에서의 돌봄 사례수 변화나 돌봄 관련 비용의 변화 등이 성과지표로 제안될 수 있다. ‘지역별 돌봄 수요 및 공급 조사, 지역의 특수성 검토’는 지역사회 단위에서의 돌봄 자원 수준 및 돌봄 서비스에 대한 수요를 파악하는 것을 의미한다. 이를 통하여 해당 지역의 돌봄 관련 수요-공급의 수준을 검토하고 지역사회의 특성에 맞는 돌봄 체계를 구축할 수 있게 된다. ‘돌봄 대상의 우선순위 설정 및 대상별 돌봄 모델 구성’은 커뮤니티케어의 주요 대상들을 개별 특성 및 위험도 등에 따라 우선순위를 설정하고, 그에 맞는 적절한 돌봄 모델을 개발하는 것을 의미한다. 마지막으로 ‘유사제도 및 중복 서비스에 대한 검토 및 재구성’은 지역사회 수준에서 기관별로 이루어지고 있던 돌봄 관련 전달체계와 사례관리 등이 가지고 있는 유사성과 중복성 등을 검토하고 실제 커뮤니티케어 체계의 구축에 기존 사업들을 어떻게 활용할 것인지에 대한 종합적 분석을 의미한다.

둘째, ‘커뮤니티케어 운영 인프라 구축’은 커뮤니티케어 추진에 필요한 물리적·기능적 인프라를 구축하고 돌봄과 관련된 자원들의 연계를 지원하는 체계 등에 대한 내용을 포함하고 있다. 소분류에 해당되는 세부 과제의 내용을 살펴보면, ‘성남시 커뮤니티케어 관련 민관 거버넌스 구축’은 민-관뿐만 아니라 보건의료-돌봄 분야를 포함한 통합적인 거버넌스의 구축과 커뮤니티케어 추진을 위한 상설 협의체 구성 등의 내용을 포함하고 있다. 이는 시 차원의 거버넌스뿐만 아니라 구 단위 및 지역사회 단위에서의 세부적인 거버넌스 구성을 포함하고 있는 내용이다. ‘구·동별 관련 부서 설치 및 기능 설정’은 커뮤니티케어 기본 계획에 따라 설치되는 관내 부서와 인력의 권한 및 기능을 설정하고 조율하는 과정을 의미한다. 특히 구 단위 관련 부서의 역할과 동 단위 부서의 역할, 지역사회에서 각 부서의 기능과 민간 자원과의 역할 분담 등을 조정하는 과정이 이에 해당된다. ‘커뮤니티케어 관련 통합정보시스템 구축’은 보건의료 및 돌봄 복지분야를 포함하여 돌봄 계획 수립 및 서비스 연계에 필요한 정보의 활용성을 제고하기 위한 플랫폼 구축을 의미한다. 다시 말해 돌봄과 관련된 모든 정보를 통합하는 DB를 구축하여 지역사회 돌봄 주체 간 연계를 강화하고자 하는 것이다. 마지막으로 ‘주거 자원 및 돌봄 서비스 등 필요자원의 확충’은 기존 돌봄 자원 외에 커뮤니티케어 체계 구축에 필요한 자원들을 파악하여 이를 보완하는 과정을 의미한다. 이때 지역사회 정착을 위한 주거자원과 찾아가는 보건의료 서비스, 각종 재가서비스 등에 대한 확충이 이에 해당될 수 있다.

셋째, ‘지역사회 네트워크 형성 및 강화’는 시·구 단위보다 세부적인 동 단위, 마을 단위에서의 네트워크를 형성·강화하는 방안과 관련된다. 특히 지역사회 내에서의 운영 거점 및 케어플랜 수립의 주체와 관련된 내용, 지역 내 돌봄 자원 간 공식적 네트워크 구축과 관련된 내용이 이에 해당된다. 소분류에 해당되는 세부 과제의 내용을 살펴보면, ‘지역별 커뮤니티케어 거점 지정 및 케어플랜 수립’은 지역사회 내 돌봄과 관련된 기관을 중심으로 지역사회 단위 커뮤니티케어 운영의 거점을 설치하고, 이에 따르는 권한과 책임성을 부여하여 실질적인 사례관리와 서비스 연계가 이루어질 수 있도록 하는 과정을 의미한다. 지역별 거점은 지역사회의 돌봄 자원 및 돌봄 수요의 특성을 반영할 필요가 있으며, 실제 케어플랜을 수립하고 시행할 수 있는 전문인력이 이를 전담할 필요가 있다. ‘지역별 돌봄 자원 네트워크의 공식화’는 기존 돌봄 기관별로 단편화되어 있던 자원 연계 체계를 지역사회 단위로 공식화하여 돌봄 서비스 간 연계가 하나의 제도로써 기능할 수 있도록 각종 돌봄 자원 간 네트워크를 재편하는 것을 의미한다. 이때 돌봄 복지 관련 자원뿐만 아니라 지역사회의 병의원 및 문화여가 자원 등과의 연계 또한 검토해볼 수 있다. 마지막으로 ‘지역사회 내 조직 활성화 및 활용방안 도출’은 지역사회 내에서 활동 중인 다양한 성격의 조직들을 활용하여 돌봄 공동체를 구성하고 지역 내 돌봄 사례의 발굴과 해당 정책에 대한 홍보 등의 역할을 할 수 있도록 지원하는 것을 의미한다.

[그림 2]

커뮤니티케어 관련 주요 과제의 구성 체계

3. 커뮤니티케어 관련 주요 과제에 대한 AHP 분석 결과

커뮤니티케어 체계 구축을 위한 주요 과제의 우선순위를 선정하고자 실시한 AHP분석의 결과는 아래 <표 3>과 같다. 먼저 대분류 내용의 상대적 중요도를 산출하고, 대분류 내 하위 세부 요인의 상대적 중요도를 분석하였으며, 각각의 가중치를 곱하여 통합 우선순위를 선정하였다. 대분류 단계에서의 우선순위를 살펴보면, 성남시 커뮤니티케어 방향성 설정, 지역사회 네트워크 형성 및 강화, 커뮤니티케어 운영 인프라 구축 순으로 상대적 중요도가 높게 나타났다. 즉 노인돌봄 관련 전문가들은 성남시가 추구하는 커뮤니티케어의 방향성을 설정하는 것을 가장 중요한 과업이라 인식하는 것으로 나타났으며, 그 다음으로 지역사회 돌봄 자원 간의 네트워크 형성 및 기능의 강화, 커뮤니티케어 시행에 필요한 각종 인프라 구축이 중요한 과업이라 인식하였다.

<표 3>

커뮤니티케어 주요 과제에 대한 AHP분석 결과

통합 우선순위 산출의 결과를 살펴보면, 성남시 커뮤니티케어의 목표 설정과 관련 성과지표의 구성이 가장 중요한 과제인 것으로 나타났다. 그 다음으로는 커뮤니티케어 추진과 민관협력을 촉진하는 거버넌스의 구축을 중요한 과업으로 보았으며, 지역별 커뮤니티케어의 거점 지정과 전문 인력 배치, 공식적인 돌봄 네트워크 형성을 3, 4순위에 해당되는 주요 과제로 선정하였다. 시·구·동별 커뮤니티케어 관련 부서의 설치와 민관 기능의 조정 과정은 통합 우선순위 5위인 것으로 나타났으며, 지역별 돌봄 자원의 공급 수준과 돌봄 서비스에 대한 수요 수준을 검토하고 지역의 특성을 파악하는 과정은 통합 우선순위 6위에 해당되었다. 지역사회 내 돌봄 자원으로 활용 가능한 다양한 조직들을 발굴하고 이를 통한 전달체계 효율성 제고 및 돌봄 사각지대 해소 방안 등을 제안하는 과업은 통합 우선순위 7위에 해당되었다.

시, 구 단위에서의 유사 제도나 지역사회에서의 중복 서비스에 대한 검토와 재구성에 대한 과제는 통합 우선순위 8위인 것으로 나타났으며, 커뮤니티케어 시행에 필요한 각종 돌봄 서비스 및 주거 자원의 확보는 통합 우선순위 9위인 것으로 나타났다. 커뮤니티케어의 주요 대상별 우선순위의 설정과 대상의 특성 및 욕구를 반영한 세분화된 모형의 개발은 통합 우선순위 10위에 해당되는 과제로 나타났으며, 커뮤니티케어 체계 구축에 필요한 DB구축과 통합적 플랫폼 개발은 통합 우선순위 11위에 해당되는 과제로 나타났다.