조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램의 효과성에 관한 메타분석 연구

Ⅰ. 서 론

조현병은 전 세계 인구 중 0.5∼1%가 앓고 있으며, 국내에서는 약 25만에서 50만명이 조현병을 앓고 있을 것으로 추정되고 있다(국립정신건강센터 국가정신건강정보포털, 2024). 조현병은 과거 정신분열증으로 명명되었으나, 정신분열증의 어감이 편견 등을 조장한다는 측면 등을 고려하여, 2011년부터 조현병으로 병명이 개정되어 사용되고 있다. 조현병에서 ‘조현’이란 뇌신경계를 구성하는 신경회로들의 상호작용에서 튜닝이 적절하게 이루어지지 않아 문제가 발생한 뇌기능 저하 현상을 은유적으로 표현한 용어이며, 뇌신경전달회로의 기능장애로 인하여 생각, 감각, 감정, 행동에 비정상적인 증상이 발생하는 대표적인 정신질환이다. 조현병의 원인은 아직 분명하게 밝혀지지 않았지만, 뇌에서 도파민, 세로토닌 등 신경전달물질의 불균형 때문에 뇌신경 상호작용이 적절히 이루어지지 않아 뇌기능 저하현상으로 발생하며, 생물학적 요인과 환경간의 상호작용에 의해서 발생하는 정신질환이라 할 수 있다 (국립정신건강센터 국가정신건강정보포털, 2024).

조현병의 발병 시기는 대개 10대 후반에서 30대 초반에 발병하며, 조기에 치료하지 않으면 만성질환으로 인생 전반에 심각한 영향과 나쁜 예후를 보일 수 있어서 조기치료가 중요하다(민성길, 2010). 조현병은 질병 시기별로 다양한 증상이 발생되는데, 국내에서 조현병을 진단하는 도구로 활용되고 있는 미국정신장애진단 및 편람체계(DSM-V)에서는 조현병의 증상을 중심으로 진단을 내리고 있다. DSM-V에서 조현병의 진단기준은 첫째, 아래의 특정한 증상이 두가지나 그 이상이 1개월 이상 지속되어야 하는데, 환각, 망상, 언어의 지리멸렬, 긴장증적 행동이나 심하게 와해된 행동, 음성증상(의욕상실, 피상적 정동, 언어의 결핍 등)이며, 이 들 중 최소 한가지는 환청 내지 망상 혹은 언어의 지리멸렬이 있어야 한다. 둘째, 사회적 기능의 심각한 장애가 있으며, 셋째, 증상이 6개월 이상 진행되고 넷째, 기분장애나 분열정동장애, 내과질환 및 물질복용장애 등으로 인한 것이 아니어야 한다(권준수 역, 2024).

역사적으로 볼 때, 조현병은 1860년대 벨기에의 정신과 의사인 Morel은 조현병을 ‘조발성 치매’라고 지칭하기도 하고 재발이 잦은 난치병이라는 인식까지 일반적이었으나, 1950년대 이후 신경전달물질인 도파민 등을 조절하는 약물치료가 발전되기 시작하면서 조현병은 치료 및 재활이 가능한 질병의 하나로 인식되고 있다. 이중에서도 약물치료는 도파민과 세로토닌 등의 작용을 억제하여 조현병의 망상, 환청, 환각, 충동적이고 난폭한 행동 등의 양성증상을 완화시켜주는 데 효과적인 것으로 나타나고 있으며, 항정신성 약물을 지속적으로 투여하면 재발의 가능성을 약 1/4로 감소시킬 수 있고, 약물을 투여하지 않으면 약 70%의 환자가 재발할 수 있는 것으로 나타나고 있다. 이와 같은 약물치료의 효과성이 입증되면서부터, 조현병에 대한 ‘약물치료 중심의 의료모델’은 조현병 치료의 대표적이면서 효과적인 개입방법으로 대두되고 있다(민성길, 2010).

한편, 조현병의 증상 감소에 대한 약물치료의 효과와 지속적인 발전이 이어지면서, 국내에서 1990년대 이후 지역사회정신건강사업을 펼치고 있는 대부분의 정신건강 관련 기관에서도 조현병의 증상감소를 위해서는 약물치료의 중요성을 강조하고 있고, 지속적인 약물치료를 위한 약물관리교육, 증상관리 교육 등의 다양한 프로그램을 실시하고 있다. 그러나, 조현병에 대한 약물치료는 대부분의 양성증상에는 비교적 효과적인 것으로 나타나고 있으나, 음성증상¹⁾은 약물치료 후에도 지속적으로 나타나는 경우가 흔하다. 또한, 이와 같은 조현병의 증상들은 조기발견 및 조기치료가 되지 않고 만성 정신장애인이 되는 경우에는 약물치료를 함에도 불구하고 증상감소에 한계가 나타나고 있다(국립정신건강센터 국가정신건강정보포털, 2024; 송승권 외, 2021).

조현병의 증상은 한번 발병하면 전 생애에 걸쳐서 지속적으로 나타나고, 약물치료를 함에도 불구하고 재발이 매우 잦기 때문에, 조현병의 재활 및 회복과 삶의 질 등에 있어서 증상의 감소와 조절은 매우 중요한 요소로 나타나고 있다(이인정 외, 2018). 여러 실증적 연구에서도 조현병을 가진 정신장애인들의 회복과 삶의 질 향상 등을 위해서는 증상의 감소가 매우 중요한 요소임이 검증되고 있다(박정임, 2018; 이인정 외, 2018). 국내외 여러 질적 연구들에서도 조현병 당사자들은 증상의 조절에 대한 중요성을 인식하고 스스로 증상을 관리하고 다루어 나가는 것이 회복에 있어서 매우 중요한 요소라는 점을 제시하고 있었다(최혜순, 2019).

한편, 현재 국내에서 조현병의 치료 및 재활, 회복관련프로그램을 실시하고 있는 여러 정신건강 관련 기관에서는 조현병의 증상 감소를 위해 다양한 프로그램들을 실시하고 있으며, 이중에서도 최근 들어 조현병의 증상 감소를 위해 집단프로그램의 효과성 연구들은 증가하고 있는 추세이다(김지현 외, 2021; Bighelli et al., 2018). 조현병을 가진 정신장애인들을 위한 집단프로그램은 개별 사례관리에 비해서 효율성이 높은 것으로 나타나고 있으며, 증상 감소뿐만 아니라 다양한 심리사회적 기능 향상, 불안이나 우울 감소 등의 정서적인 측면에서도 효과성이 입증되고 있다(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018; 정귀임 외, 2024). 그러나, 아직까지 국내에서 조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램의 효과성과 관련된 개별 연구들의 사례수가 적고, 이 때문에 효과성과 관련된 변인이나 통계적 검증력을 입증하기에는 상당한 한계가 있다. 또한, 지금까지 국내에서 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 개별 연구들은 조현병의 정신장애인을 따로 구별하여 집단프로그램을 실시하기 보다는 정신증의 증상을 가진 대상자들을 모두 정신장애인으로 포괄하여 함께 실시한 경우가 많아서(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018), 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램이라고 보기에는 한계가 있었다. 지금까지 국내에서 조현병의 증상 감소를 위해서 실시된 메타 분석 연구들도 집단미술치료 등 한가지 유형의 집단프로그램의 효과성에 한정되어 있거나(공소연 외, 2021), 우울증, 양극성 장애 등 다른 정신질환의 장애인들과 혼합하여 메타분석을 실시한 경우(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018; 신소연, 2023)가 대부분인 것으로 나타나고 있어서, 메타분석을 통해 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 내용과 전략을 도출하기에는 한계가 있다.

이에 본 연구에서는 조현병의 증상감소를 위해서 국내에서 시행되고 있는 여러 프로그램 중에서도 다양한 집단프로그램의 효과성을 보다 통합적이고 통계적 검증력을 높일 수 있는 ‘메타분석’의 연구방법을 통해서 점검해보고, 이를 통해 조현병의 증상감소를 위해 보다 효과적인 집단프로그램의 전략과 내용 등을 제안하고자 한다. 본 연구에서 활용하고자 하는 메타분석방법은 국내의 개별 연구들의 효과성 결과들을 동일한 측정치로 환산하여 보다 큰 통계적 검증력을 바탕으로 통합적인 차원에서 효과성을 검증할 수 있다는 점에서 의미가 있으며(황성동, 2015), 이를 통해 조현병의 증상감소를 위해 실시되는 효과적인 집단프로그램의 전략과 내용들을 보다 구체적으로 이끌어낼 수 있다는 점에서도 의미가 있다.

본 연구는 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 효과성과 관련된 메타분석의연구로서, 다음과 같은 연구문제를 선정하였다. 첫째, 연구문제 1은 국내에서 실시된 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 효과크기는 어느 정도인가?, 둘째, 연구문제 2는 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램은 조절변수에 따라 효과크기가 다른가? 이다.

Ⅱ. 이론적 배경

2. 조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램의 메타분석 동향

윤소현 외(2018)의 연구에서는 2001년부터 2016년까지 조현병, 양극성 장애, 우울증을 가진 사람들을 정신장애인으로 포함하여 이들을 위한 집단프로그램의 효과성을 메타분석하였다. 이 연구에서 정신장애 집단프로그램의 전체 평균효과크기는 .808로 큰 효과크기로 나타났으며, 증상초점의 효과크기는 .868로 가장 크게 나타났으며, 재기초점, 기능초점 순으로 나타났다. 또한, 집단구성원 수는 20명 이상, 실시기간은 13주 이상, 회기 시간은 82분 이상일 때 가장 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 이 연구는 정신장애인을 대상으로 한 집단프로그램이 증상초점에 큰 효과크기를 보였다는 점을 입증하였다는 점에서 의미가 있었다. 다만, 집단프로그램의 세부 내용들이 제시되지 않았고, 대상자도 조현병, 양극성 장애, 우울증을 모두 함께 분석하였다는 점에서 본 연구의 목적과 다소 거리가 있었다.

공소연 외(2021)의 연구에서는 2020년 9월까지 조현병 스펙트럼장애 환자를 대상으로 집단미술치료의 효과성에 관한 연구들을 체계적 문헌고찰하였고, 메타분석을 실시하였다. 연구 결과, 조현병 스펙트럼장애 환자를 위한 집단미술치료의 전체 효과크기는 0.819로 큰 효과크기로 나타났으며, 종속변인은 기타영역, 심리 정서의 정적 영역, 사회성, 자아 병리증상, 심리정서의 부적 영역 순으로 나타났다. 중재특성에서는 특정매체 및 기법과 혼합매체 및 기법사이에서 효과크기가 통계적으로 유의한 차이로 나타났다. 이 연구는 조현병 스펙트럼 환자를 대상으로 집단미술치료의 효과크기를 검증하였다는 점에서는 의미가 있었으나, 증상에 대한 효과크기가 나타난 연구는 소수에 불과하였고, 집단미술치료의 한가지 유형으로 효과크기를 산출하였다는 점에서도 제한점이 있었다.

이현주(2014)의 연구에서는 1995년부터 2011년까지 조현병, 우울증, 기타 정신질환의 혼합집단을 가진 사람들을 정신장애인으로 포함하고, 이들을 위한 집단중심의 정신보건프로그램의 효과성 연구들을 메타분석하였다. 연구 결과, 집단중심의 정신보건프로그램의 전체 효과크기는 .972로 나타났다. 이 연구에서는 조현병 집단에 효과적인 집단프로그램의 요소로서 회기는 9∼16회 이하, 진행시간은 61∼120분 이하, 집단크기는 10명 이하 소규모 집단, 실시장소는 지역사회가 병원보다 효과적이라고 제시하였으며, 목표의 경우에는 증상개선보다 사회적 기능 향상에서 가장 큰 효과크기를 보인 것으로 나타났다. 이 연구에서는 조현병 집단을 따로 분석하고 집단프로그램의 효과크기를 측정하였다는 점에서는 의의가 있었으나, 집단프로그램을 모두 정신보건프로그램으로 묶어서 효과크기를 측정하였다는 점에서 유형별 효과크기를 파악할 수 없었다는 점 등에서 제한점이 있었다. 정지인 외(2021)의 연구에서는 조현병 환자를 대상으로 메타인지중재를 시도한 15편의 연구들을 체계적으로 고찰하고, 메타인지중재가 조현병의 다양한 증상에 효과가 있음을 확인하였다. 그러나, 이 연구는 메타분석을 시도한 것은 아니었고 체계적으로 고찰하는 것에 그침으로써 조현병의 증상에 미치는 효과성 관련 변인들을 과학적으로 제시하는데 한계가 있었다.

종합하여 보면, <표 1>에서와 같이 국내에서 조현병의 증상감소를 위해서 실시된 집단프로그램의 전체효과크기는 .868~.972이었으며, 효과크기와 관련된 요인으로는 집단구성원 수, 실시기간, 회기(진행)시간, 특정매체 및 기법활용, 장소 등임을 알 수 있었다.

<표 1>

조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램: 국내 메타분석과 체계적 고찰

Ⅲ. 연구방법

1. 연구대상

본 연구의 메타분석 대상 연구를 선정하기 위해서는 Cohen(1988)가 제시한 연구대상의 주요 항목을 중심으로 연구대상을 선정하는 것으로 하였으며(Cohen, 1988), 항목별 주요 내용은 <표 1>과 같다. 첫째, 연구대상은 조현병의 증상 감소를 위해서 실시된 집단프로그램이며 둘째, 개입프로그램은 집단으로 실시된 것을 포함하는 것으로 하였다. 셋째, 비교대상은 조현병의 증상 감소를 위해 집단프로그램을 실시하지 않는 통제집단이며, 넷째, 효과성의 기준인 종속변수(성과)는 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상의 감소이고 다섯째, 연구 설계로는 실험집단과 통제집단의 사전사후 효과성 비교 실험설계로 선정하는 것으로 하였다.

<표 2>

메타분석 연구대상의 주요 항목별 내용

다음으로 연구대상 선정을 위해서는 2024년도 6월까지 국내에서 발표된 논문들을 한국교육학술정보원(keris)을 중심으로 검색하였는데, 검색 키워드는 “조현병”과 “증상”, “집단” 등으로 하였다. 검색된 학위논문 92편과 학술지 논문 22편 등을 토대로 최종 연구대상 24편은 다음과 같은 기준을 바탕으로 선정하는 것으로 하였다<그림 1> .

<그림 1>

연구대상 선정과정

선행연구에서는 메타분석의 연구대상을 선정할 시에 질 높은 연구들을 선정하기 위한 조건으로서 통제집단과 실험집단이 분명한 연구로서, 평균점수와 표준편차 등 주요 결과들과 통계적 유의도수준이 분명히 제시된 연구이어야 한다는 점들을 제시하고 있다(황성동, 2015). 따라서, 본 연구에서도 선정기준으로써 첫째, 실험집단과 통제집단이 분명한 실험연구로서 둘째, 연구결과에 표본 수, 평균점수, 표준편차 등 수치가 분명히 제시되고 있으며 셋째, 집단프로그램은 조현병의 양성증상 및 음성증상, 양성증상, 음성증상을 감소하기 위해서 실시된 집단프로그램인 경우로 선정하고자 하였다. 이와 같은 선정기준에 따라, 본 연구대상의 선정과정을 제시하면, <그림 1>과 같다.

Ⅳ. 연구결과

1. 메타분석 대상 연구의 일반적 특성

본 연구에서 메타분석 대상 연구의 일반적 특성은 <표 3>과 같다. 먼저, 출판년도는 2002년∼2021년에 발간된 논문들이었고. 연령은 평균 등이 제시되지 않은 연구들이 많았으나, 모두 20세 이상의 성인을 대상으로 한 연구들이었다. 집단프로그램이 실시된 총 횟수는 8회부터 24회까지 실시되었고, 집단프로그램의 1주당 횟수는 격주 1회부터 7회까지였다. 집단프로그램의 1회기 시간은 30분부터 150분까지 실시되었다. 집단프로그램의 유형은 16개 유형(메타인지, 행동 활성화 프로그램 등)으로 다양하게 나타났다. 집단프로그램의 진행자 전공은 간호학, 의학, 심리학, 보건학, 사회복지학, 음악치료, 문학치료 등이었다. 집단프로그램의 실시 셋팅은 병원, 사회복귀시설, 정신보건(건강)센터, 정신재활시설, 보건소, 치료감호소, 요양원 등이었다. 종속변수로 활용된 변수들은 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상, 정신병리 등이었으며, 이러한 변수들을 측정하기 위해서 활용된 척도들은 PANSS(Positive and Negative Syndrome Scale)가 15개 연구에서 활용됨으로써 가장 많이 활용되었으며, BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale)는 3개, SANS(Scale for the Assessment of Negative Symptoms)는 2개, PSYRATS(Psychotic Symptom Rating Scales)는 2개, SCL-90-R(Symptom Checklist-90-Revision)는 1개 연구에서 활용되었다

<표 3>

본 연구대상의 일반적 특성

2. 전체효과크기

연구문제 1인 조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램의 전체효과크기를 산출하기 위해 종속변수는 양성 및 음성증상(일반정신병리 포함)과 양성증상, 음성증상으로 구분하여 분석하였으며, 분석한 결과는 다음과 같다<표 4>. 조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램의 전체효과크기를 살펴보면, 랜덤효과모형에 따라 양성 및 음성증상의 효과크기가 -.882로 가장 크게 나타났고, 양성증상이 -.525, 음성증상이 -.497로 나타났다. Cohen(1988)은 효과크기로 ES≧ 0.80을 큰 효과크기, 0.4 <ES> 0.80을 중간 효과크기, ES≤ 0.3 을 작은 효과크기로 제시하고 있다(황성동, 2015).

<표4>

조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 전체효과크기 및 동질성 분석

Cohen(1988)의 기준을 토대로 할 때 국내에서 실시된 조현병의 증상 감소를 위한 집단프로그램은 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상 모두 큰 효과크기를 나타내고 있었고, 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상의 순으로 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 다음으로 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상의 동질성 검증을 실시한 결과, 양성 및 음성증상은 양성증상은 Q=22.201(p=.045), 양성증상은 Q=51.202(p=.001), 음성증상은 Q=18.893(p=.026)으로 p<.05수준에서 연구 내 효과크기가 동질적이라는 영가설이 기각되었다. 이에 따라 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상 변수의 효과크기에 영향을 줄 수 있는 조절변수를 탐색해볼 필요성이 있었다.

한편, 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 전체효과크기 중 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상에 대한 포리스트 도표(forest plot)는 <그림 2>와 같다. 각 증상별로 효과크기가 다소 차이가 있으므로, 출판편향의 가능성을 검토해볼 필요가 있음을 알 수 있었다.

<그림 2>

조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 효과에 대한 forest plot

3. 조절변수

다음으로 조절변수의 필요성이 나타난 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상의 조절변수 분석을 실시하였다. 선행 연구에서는 집단프로그램의 효과에 영향을 줄 수 있는 변수로서 ‘집단프로그램의 유형’, ‘총 회기수’, ‘1회기당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅(지역사회, 병원)’ 등을 제시하고 있으므로(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018; 정귀임 외, 2024), 본 연구에서도 이러한 변수들을 조절변수로 선정하였다. 먼저, 집단프로그램의 유형은 인지훈련중심 프로그램(메타인지훈련, 현실요법, 병식지향간호) 행동 활성화 프로그램, 예술치료(집단미술치료, 음악치료, 원예치료), 정동 및 여가활용 중심 프로그램(정동관리훈련, 스트레스관리, 난타, 명상요법, 치료레크레이션, 타이치 운동)으로 분류하여 분석을 실시하였다. 또한, 총회기수는 12회 미만과 12회 이상으로 분류하였으며, 1회기 당 시간, 주당실시횟수는 수치를 그대로 분석하였으며, 진행자 전공은 간호학, 의학, 심리학, 보건학, 사회복지학, 음악치료, 문학치료로 분류하였고, 셋팅은 입소(병원, 요양원, 치료감호)와 지역사회(정신재활시설, 사회복귀시설, 정신건강(센터))등으로 분류하여 분석하였다.

1) 양성 및 음성증상의 조절변수

집단프로그램의 실행에 따른 양성 및 음성증상이 ’집단프로그램의 유형’ ‘총 회기수’, ‘1회기당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅’ 과 어떤 관계가 있는지 메타아노바 분석과 메타회귀분석을 실시하였다.

먼저, 조현병의 양성 및 음성증상에 있어서 집단프로그램의 유형별 효과크기가 <표 5>와 같이 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며(Q=11.369, df=3, p=.010), 집단프로그램의 유형중에서도 예술치료, 정동 및 여가활용 중심 프로그램, 인지훈련중심 프로그램, 행동 활성화 프로그램의 순서로 효과크기가 나타났다.

<표 5>

양성 및 음성증상의 조절변수: 집단프로그램의 유형

다음으로 조현병의 양성 및 음성증상에 있어서 총횟수 효과크기가 <표 6>과 같이 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며(Q=8.985, df=1, p=.046), 총회기수가 12회 이상인 경우가 12회 미만인 경우에 비해서 효과크기가 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다.

<표 6>

양성 및 음성증상의 조절변수: 총회기수

이밖에 조현병의 양성 및 음성증상에 있어서 ‘1회기당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅’ 등의 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

2) 양성증상의 조절변수

집단프로그램의 실행에 따른 양성증상이 ’집단프로그램의 유형’ ‘총 회기수’, ‘1회기당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅’ 과 어떤 관계가 있는지 메타아노바 분석과 메타회귀분석을 실시하였다.

먼저, 조현병의 양성증상에 있어서 집단프로그램의 유형별 효과크기가 <표 7>과 같이 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며(Q=9.932, df=3, p=.019), 집단프로그램의 유형중에서도 행동 활성화 프로그램, 예술치료, 정동 및 여가활용 중심 프로그램, 인지훈련중심 프로그램의 순서로 효과크기가 나타났다.

<표 7>

양성증상의 조절변수: 집단프로그램의 유형

이밖에 조현병의 양성 및 음성증상에 있어서 ‘총회기수’, ‘1회기당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅’ 등의 효과크기는 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

3) 음성증상의 조절변수

집단프로그램의 실행에 따른 양성증상이 ’집단프로그램의 유형’ ‘총 회기 수’, ‘1회기 당 시간’, ‘주당 실시 횟수’, ‘진행자 전공’ ‘셋팅(지역사회, 병원)’ 과 어떤 관계가 있는지 메타 아노바 분석과 메타회귀분석을 실시하였으나, 모두 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

4. 출간오류분석(publication bias alaysis)

본 연구에서 조현병의 증상감소를 위해서 실시한 집단프로그램의 효과성 검증을 위해서 선정된 논문들이 누락된 연구없이 전체 연구들을 포괄하는지 연구결과의 타당성을 알아보기 위하여, 출간오류분석을 실시하였다. 출간오류분석에서는 일반적으로 활용되고 있는 시각적 분석(funnel plot)을 통해 데이터를 검토하고 오류의 존재유무를 확인하였으며, 이를 좀 더 객관적으로 검증하기 위해서 출간오류에 대한 통계적 분석방법인 Egger의 회귀분석(Egger’s regression test)과 trim& fill분석을 실시하였다. 먼저, 시각적 분석(funnel plot)을 실시한 결과는 <그림 3>과 같이 세가지 변수 모두 다소 비대칭을 이루고 있음이 확인되었다.

<그림 3>

Funnel plot: 양성 및 음성증상(a), 양성증상(b), 음성증상(c)

따라서, 효과크기의 비대칭 존재여부를 통계적으로 검토하기 위해서 Egger의 회귀분석(Egger’s regression test)을 실시하였다. 먼저, 양성 및 음성증상에 있어서 Egger 회귀분석의 절편이 통계적으로 유의하게 나타나서(t=-3.197, p=.006), 효과크기가 서로 대칭이라는 귀무가설이 기각되므로 출간오류가 있다고 할 수 있었다. 추가 검증방법으로 출판편향의 민감성 검증방법인 안전성 계수(fail-safe N)을 살펴본 결과는 N=1300으로 연구의 수가 충분히 큰 것으로 나타나서, 연구결과는 신빙성이 있는 것으로 해석되었다. 출간오류의 영향력을 확인하기 위해 누락되었다고 가정되는 연구들의 영향을 추가하여 추정하는 trim-and fill기법을 활용하여 효과크기를 산출하였다.

메타분석에 내재한 출간오류를 제거하고, 누락되었다고 가정한 효과크기 5개를 추가로 투입했을 때 효과크기는 –1.044 (CI: -1.236∼-.851)로 절대값을 기준으로 했을 때 오히려 상승하였으며, 여전히 통계적으로 유의하였다(Z=-10.622, p<.001). 이러한 분석을 바탕으로 출간오류는 통계적으로 부재하는 것으로 결론내릴 수 있었다. 이밖에 양성증상, 음성증상은 Egger 회귀분석의 절편이 통계적으로 유의하지 않게 나타나서 출간오류가 통계적으로 존재하지 않는 것으로 나타났다.

V. 결론 및 논의

본 연구의 주요 결과를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 연구문제 1은 ‘조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 평균효과크기는 어느 정도인가’이었다. 메타분석 결과, 랜덤효과모형에 따라 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 평균효과크기는 양성 및 음성증상은 -.882, 양성증상은 -.525 , 음성증상은 -.497 로 나타났다. Cohen(1988)의 효과크기 기준에 따라, 국내에서 조현병의 증상감소를 위해 실시된 집단프로그램의 평균효과크기는 양성 및 음성증상, 양성증상, 음성증상에서 모두 큰 효과크기를 나타내고 있었다. 국내의 조현병 정신장애인들을 위한 집단프로그램의 메타분석 연구들에서 전체 효과크기가 .868~.972로 높게 나타났다는 점을 감안한다면(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018; 공소연 외, 2021),, 본 연구의 결과도 이러한 연구결과들과 일치하는 결과라 할 수 있다. 또한, 조현병의 증상 감소를 위해서는 집단프로그램의 시행이 중요하다는 점을 제시한 여러 연구결과들을 실증적으로 뒷받침하는 결과이어서(신소연, 2023) 의미가 있었다.

둘째, 연구문제 2는 ‘조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램은 조절변수에 따라 효과크기가 다른가? 이었다. 연구문제 2의 입증을 위해서, 본 연구에서는 조현병의 증상감소를 위한 집단프로그램의 효과크기가 조절변수(집단프로그램의 유형, 총 회기 수, 1회기 당 시간, 주당 실시 횟수, 진행자 전공, 셋팅)에 따라 차이가 나는지 살펴보았다. 먼저, 양성 및 음성증상에 있어서 통계적으로 유의미한 조절변수는 집단프로그램의 유형별 효과크기이었으며(Q=11.369, df=3, p=.010), 집단프로그램의 유형중에서도 예술치료, 정동 및 여가활용 중심 프로그램, 인지훈련중심 프로그램, 행동 활성화 프로그램의 순서로 효과크기가 나타났다. 이러한 연구결과들을 볼 때, 조현병의 양성 및 음성증상을 감소하기 위해서는 예술치료와 정동 및 여가활용 중심의 집단프로그램을 보다 확대하고, 인지훈련중심 프로그램이나 행동 활성화 프로그램에도 정동 및 여가 활용적 요소들을 삽입하는 점 등을 고려할 필요가 있다는 점을 알 수 있었다. 다음으로 양성 및 음성증상에 있어서는 총 횟수의 효과크기가 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며(Q=8.985, df=1, p=.046), 총회기수가 12회 이상인 경우가 12회 미만인 경우에 비해서 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 이러한 결과를 볼 때, 조현병의 양성 및 음성증상의 감소를 위해서는 최소한 12회 이상의 집단프로그램을 실시하는 것이 중요하다는 점을 알 수 있었다. 이러한 결과들은 정신장애인의 증상 감소에 있어서 집단프로그램의 유형과 총회기수가 영향을 미친다는 기존의 연구 결과들과도 일치하는 결과이어서 의미가 있었다(이현주, 2014; 윤소현 외, 2018; 공소연 외, 2021).

한편, 조현병의 양성증상에 있어서 집단프로그램의 유형별 효과크기가 통계적으로 유의한 것으로 나타났으며(Q=9.932, df=3, p=.019), 행동 활성화 프로그램, 예술치료, 정동 및 여가활용중심 프로그램, 인지훈련중심 프로그램의 순서로 효과크기가 나타나서 양성 및 음성증상의 감소를 위한 집단프로그램의 효과크기와는 다소 차이가 있었다. 즉, 양성증상의 감소를 위해서는 행동 활성화 프로그램이 가장 효과크기가 큰 것으로 나타나서, 양성증상의 감소에 초점을 둘 경우에는 행동 활성화 프로그램을 강화할 필요가 있었다.

본 연구는 조현병의 양성 및 음성증상 감소를 위해서 국내에서 실시된 집단프로그램의 평균효과크기를 검증하고, 이와 관련된 조절변수를 검증함으로써 의미가 있었다. 그러나, 다음과 같은 점에서 제한점이 있었다. 첫째, 본 연구에서 실시한 연구들의 집단프로그램 대상자들은 모두 조현병을 가진 정신장애인 들이었다. 이들은 병원에 입원중이거나 정신재활시설 등을 이용하고 있는 정신장애인 들로써 모두 약물치료를 받고 있다는 전제하에 집단프로그램이 시행되었다. 따라서, 개별 연구에서 입증된 집단프로그램의 효과성은 약물치료와의 융합효과도 있음을 고려해야 할 것이다.

둘째, 현재 조현병의 증상 감소를 위해서 실시된 국내의 연구들은 증가하고 있는 추세이다. 그러나, 아직까지 국내에서 조현병의 증상 감소를 위해서 실시되는 집단프로그램은 부족한 실정이다. 특히, 조현병 증상감소를 위한 집단프로그램 연구 중 상당수에서는 통제집단을 설정하지 않거나 질적인 연구들이 많아서 실증적인 효과성을 입증하기에는 어려운 경우가 많았다. 대상자의 선정에 있어서도 조현병 대상자들에게 맞춤형 집단프로그램을 실시하기보다는 여러 유형의 정신질환을 가진 대상자들을 정신장애인으로 함께 포함하여 집단프로그램을 시행한 경우가 많았다. 따라서, 향후에는 조현병의 증상 감소를 위해서 보다 특화된 맞춤형 집단프로그램을 개발하고, 이를 확대할 필요가 있겠다.

마지막으로 본 연구에서는 국내에서 조현병의 증상 감소를 위해서 시행된 집단프로그램의 수가 많지 않음에도 불구하고 엄격한 선정기준을 가지고 메타분석에 활용될 논문을 선정하였다. 이러한 점 때문에 실제로 네 집단으로 분류하여 메타분석에서 활용된 집단프로그램의 수나 유형이 작았다는 한계가 있었다. 따라서, 앞으로 국내에서는 체계적인 연구 설계를 갖춘 다양한 집단프로그램이 보다 확대되어 시행되어야 할 것이다. 특히, 가장 일선에서 재활서비스를 제공하고 있는 정신건강복지센터나 정신재활시설 등 다양한 정신건강분야 및 관련 기관에서는 조현병의 양성 및 음성 증상 감소에 보다 관심을 가지고, 조현병의 증상 감소를 위한 다양한 심리사회적 집단프로그램을 개발하고 효과성을 입증하려는 시도와 노력을 확대하는 것이 필요하다.

Acknowledgments

본 논문은 2024년도 서일대학교 학술연구비에 의해 연구되었음

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